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※YYYYMMDDまたはYYYY/MM/DD形式にてご入力ください。
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※全半角数字とハイフンのみでご入力ください。（スペースはご利用いただけません）
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※ここで記入いただいたメールアドレス宛てに、本お申込みに関するご連絡を差し上げます。
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ご紹介店舗様からの加盟店紹介プログラムコードがございましたら、こちらにご入力ください。
※紹介コードとは異なりますのでご注意ください。
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パートナー企業の紹介によりお申込される場合、パートナー企業が案内した「紹介コード」および「紹介コード2」をご記入ください。
紹介コードが不明な場合、紹介を受けたパートナー企業にお問い合わせください。
※SMBC GMO PAYMENT㈱では紹介コードをお答えできません。
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